如何正确使用冠心病药物？

冠心病的药物治疗很重要，无论有没有装支架，药物治疗都是必不可少的。目前，用于治疗冠心病的药物有很多，但是总的来说主要可以分为两大类：改善缺血、减轻冠心病症状的药物以及预防心肌梗死，改善预后的药物。

冠心病患者最害怕的就是发生急性心肌梗死，这类药物的使用能够降低急性心肌梗死的风险，降低患者的死亡率。

一、抗血小板药物

抗血小板药物是冠心病治疗的基石。目前临床上常用口服的抗血小板药物主要是三种：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。

1、为什么要抗血小板治疗

• 冠心病最根本的原因是冠状动脉长了斑块，斑块有稳定斑块和不稳定斑块的区别。不稳定的斑块容易破裂，斑块破裂会释放组织因子和血小板活化因子，造成血小板聚集形成血栓，血栓形成后把冠状动脉完全堵掉，就造成了急性心肌梗死。
• 而抗血小板药物的作用是防止血小板聚集，避免发生心肌梗死。

2、冠心病患者，抗血小板药物如何使用？

• 首先，确定是冠心病，才需要使用抗血小板药物。比如有高血压或者糖尿病，现在一般不使用抗血小板药物进行一级预防。因为研究发现，抗血小板药物进行一级预防，获得的好处不多，但是消化道出血的风险挺大的，总的净获益比较少。只有明确是冠心病了，才需要使用抗血小板药物。
• 其次，抗血小板药物首选的是阿司匹林，国内一般是100mg每片，每天吃一片。如果是阿司匹林肠溶片，需要早上饭前30分钟使用。这样使用对胃肠道的不良反应比较少。
• 如果对阿司匹林过敏，或者出现胃肠道出血的，可以考虑使用氯吡格雷代替阿司匹林。
• 冠心病出现急性心肌梗死或者装了支架，需要进行双抗治疗，也就是使用两种抗血小板药物。其中一种是阿司匹林，另外一种可以是氯吡格雷也可以是替格瑞洛。通常情况下，双抗治疗12个月，换成单抗。
• 替格瑞洛的效果比氯吡格雷要好。有以下情况的建议选择替格瑞洛：ST段抬高型心梗，糖尿病患者、慢性肾脏病患者、急性冠脉综合征（包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛）合并复杂冠状动脉病变（包括两支血管分叉处病变、多支血管病变、搭桥后病变等情况）。

3、使用抗血小板药物的注意事项

• 抗血小板药物最主要的不良反应就是胃肠道反应，严重的出现胃肠道的出血。所以，服用抗血小板药物要经常注意观察大便，有没有出现黑便的情况。对于有些胃肠道比较差的患者，可以加用胃药以保护胃肠道。

二、他汀类药物

• 他汀类药物是冠心病治疗的另一个基石。不但可以降低血脂，还能够稳定斑块，延缓斑块生长，甚至逆转斑块的作用。他汀类药物主要是降低低密度脂蛋白。研究表明，每降低1mmol/L的低密度，可以降低死亡率10%，降低心肌梗死风险20%。
• 目前常用的他汀类药物主要有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。其中还有两种国产的降脂药，血脂康和脂必泰，也具有降胆固醇的作用。

他汀类药物的使用：

• 以上他汀类药物效果最好的应该是瑞舒伐他汀和阿托伐他汀，瑞舒伐他汀效果更强一些。肾功能不好的人，一般首选阿托伐他汀。伴有尿酸高的患者，也首选阿托伐他汀。肝功能不太好的人，一般首选瑞舒伐他汀。
• 服用他汀类药物，主要看低密度脂蛋白有没有达标。冠心病患者，低密度脂蛋白需要降到1.8mmol/L以下。

他汀类药物的不良反应：

• 是药三分毒，他汀类药物的不良反应就是对肝脏以及肌肉可能有影响。刚开始服用他汀或者换另一种他汀的的时候，建议1-2月左右可以查一下转氨酶以及CK的指标。这些指标可以反映肝脏和肌肉有没有问题，如果没问题的后面可以每6-12个月复查一次。
• 另外，吃药期间不要喝酒，也不要服用抗生素。如果需要服用抗生素，则把他汀先停一停。

三、ACEI/ARB类药物

• 这是两种降压药物，作用差不多，一般首选ACEI类，如果ACEI类不能耐受的，选择ARB类。
• ACEI类：全称血管紧张素转换酶抑制剂。常用药物包括福辛普利（蒙诺）、贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）等等。ARB类：血管紧张素2受体拮抗剂，常用药物包括：缬沙坦（代文）、氯沙坦（科素亚）、厄贝沙坦（安博维）、奥美沙坦（奥坦）等等。

药物的使用：

• 这两类药物除了降低血压外，还具有心脏、肾脏保护作用，可以预防心肌梗死，降低冠心病的死亡率。因此，冠心病患者，如果有高血压的，最好把这类药物用上。

四、β受体阻滞剂

• β受体阻滞剂的种类很多，常见的用于冠心病的有倍他乐克、比索洛尔、卡维地洛。除了降压之外，还可以通过降低心率，从而降低心脏的耗氧量，延缓心室的重构，降低冠心病患者的死亡率。

β受体阻滞剂的使用：

• 服用β受体阻滞剂，将心率降低到55-60都是安全的。但是有些情况也是不能用的，比如病窦综合征、房室传导阻滞，这些疾病本身就会造成心率慢，服用β受体阻滞剂心率会更慢，不适合使用。另外，有哮喘的患者，也是不建议使用的。

以上4类药物，都具有预防心肌梗死，改善冠心病预后的作用，4种药物联合，是冠心病最佳的治疗药物组合。

这类药物只能减轻冠心病胸闷、心绞痛的症状，改善生活质量，但是对于预防急性心肌梗死，降低冠心病死亡率是没有用的。

1、β受体阻滞剂

• 稳定性冠心病出现症状，主要是斑块导致血管狭窄，患者在情绪激动或者活动的过程中，心脏耗氧量增加，而由于血管的狭窄，无法给心脏提供足够的氧气，因此出现心绞痛的症状。
• β受体阻滞剂可以通过降低心率，从而降低心肌的耗氧量，而减轻症状。这个药同时也可以预防急性心肌梗死。

2、硝酸酯类药物

• 硝酸酯类药物也是常见的用于减轻冠心病症状的药物，可以通过扩张心脏的血管来改善心肌缺血，降低耗氧量，缓解心绞痛，提高患者的生活质量。
• 大家最熟悉的应该就是硝酸甘油，心绞痛发作的时候，舌下含服一片。等一会儿心绞痛症状缓解。硝酸甘油是短效的药物，适合急性发作的时候服用。长期服用的一般是长效的单硝酸异山梨酯，可以预防心绞痛的发生。

硝酸酯类药物药物的使用：

• 该类药物连续使用24小时，就会发生耐药。如-果发生耐药，不但效果差，而且可能对血管内皮也有损伤。因此，这类药物每天要保证8-12小时的空白期。比如单硝酸异山梨酯缓释片，每片可以维持10小时，一天只能吃1次。要保证其余时间，处于没有药物作用的阶段。
• 硝酸酯类会引起心跳的加快，联合使用β受体阻滞剂，往往比单用硝酸酯类效果更好。
• 这类药物吃了会出现头痛、面部潮红、心率反射性加快以及低血压，尤其是硝酸甘油这种不良反应更大。

3、钙通道阻滞剂（CCB）

• 钙离子通道阻滞剂，可以通过扩张血管和减少心肌耗氧量来缓解心绞痛，降低血压。主要有两种类型，二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类药物包括：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。非二氢吡啶类包括：维拉帕米、地尔硫卓等。对于冠心病来说两类药物都是有效的。二氢吡啶类会导致心跳加快，相反非二氢吡啶类导致心跳减慢。

药物的使用：

• 二氢吡啶类和β受体阻滞剂连用效果更好，因为二氢吡啶类导致的心率加快，而β受体阻滞剂可以减慢心率。
• 有些患者不能使用β受体阻滞剂，可以使用非二氢吡啶类代替，两者都有降低心率的作用。

4、其他一些药物

• 曲美他嗪可以通过优化心肌能量代谢，改善心肌缺血和左心功能，缓解心绞痛。每次20mg，一天3次。
• 尼可地尔是一种钾通道开放剂，可以通过两种途径来扩张冠状动脉，尤其冠状动脉微小血管，对于微血管性心绞痛效果比较好。每次2mg，每天3次。

以上药物的使用总的原则：

• 使用β受体阻滞剂从小剂量开始（比如半片），逐渐增加到最大耐受剂量（心率在55-60之间）
• 使用β受体阻滞剂作为初始治疗，还是有心绞痛的话，可以选择钙通道阻滞剂（CCB），或者两者联合使用。或者联合使用硝酸酯类药物。

• 冠心病的两大类药物都很重要，一类是预防心肌梗死，另一类是缓解心绞痛的症状。冠心病是很严重的慢性疾病，需要遵医嘱，好好的吃药。

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如何正确使用冠心病药物？

冠心病是比较常见的慢性病，针对冠心病的各种症状，往往需要多药联用。每个患者的情况不同，用药也会有区别。在治疗上，主要分为发作期用药和缓解期用药。

冠心病的典型症状是心绞痛，通常为胸骨后的压迫、发闷或紧缩性的疼痛，可波及心前区，疼痛常能放射至左肩、左臂至无名指和小指，或是放射至颈部、咽部和下颌，甚至表现为牙痛。心绞痛发作时要立刻休息，冠心病患者随身应常备硝酸酯类药物。

1、硝酸甘油制剂：如硝酸甘油片、硝酸甘油喷剂等。可以扩张冠脉、增加心脏的供血；还可以扩张外周血管，降低心脏的前、后负荷，降少心肌的需氧量，从而缓解心绞痛。应用时注意，硝酸甘油吞服无效，要在舌下含服。约2分钟左右发挥作用，半小时左右作用消失。如果延迟见效或是完全无效，则可能是更严重的心脏病类型，要迅速拨打急救电话寻求专业救援。

2、硝酸异山梨酯：在硝酸甘油发挥作用之后，可再在舌下含化硝酸异山梨酯5-10mg，作用可维持2到3小时。使用硝酸酯类药物的不良反应有头痛、心率加快和低血压。服药之后可能发生直立性低血压，所以症状缓解之后也要多休息片刻，缓慢起身，避免摔倒。

冠心病无法逆转，所以对冠心病的治疗，主要在于长期的用药控制疾病进展。良好的生活方式是冠心病治疗的基础，主要包括戒烟、戒酒，进行低盐、低脂、富含水果和蔬菜的饮食， 避免饱食，规律运动，控制体重，保持情绪稳定、心理平衡，避免各种诱因。在保持良好的生活方式基础上，进行药物治疗。

1、抗血小板药：所有没有禁忌症的冠心病患者，都应该长期进行抗血小板治疗。常用药物为小剂量的阿司匹林（每天服用75-150mg，建议清晨饭前服用），是预防心血管事件的“基石”。阿司匹林的主要不良反应为胃黏膜损伤或是过敏。不能耐受阿司匹林的患者可以用氯吡格雷作为替代治疗。

2、调节血脂药：冠心病的病因是高血脂引发的冠状动脉粥样硬化，所以冠心病人要进行血脂调节，常用他汀类降脂药，不仅可以降低血脂，还可以稳定硬化斑块、延缓斑块进展，长期服用可以还在一定程度上逆转动脉硬化。常用药品为阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等。其中阿托伐他汀和瑞舒伐他汀为长效制剂，可以在一天中任何时间服用，其余他汀类药物应在睡前服用。

3、β受体阻断剂：常用药物有美托洛尔、比索洛尔等药物。可以减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压从而降低心脏耗氧量，减少心绞痛发作和增加运动耐量。长期服用可有效降低心血管事件及死亡率。要求在用药后的静息心率要降至每分钟55-60次。

4、ACEI或ARB：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI，普利类药物）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB，沙坦类药物）可以显著降低冠心病患者的心血管死亡率。合并高血压、糖尿病、心力衰竭的稳定型心绞痛患者，建议服用ACEI类药物。但ACEI易引起干咳，不能耐受者可使用ARB类药物。注意ACEI与ARB不能联用。

5、长效硝酸酯类药物：常用药为单硝酸异山梨酯缓释片，预防心绞痛发作，药效持续时间为12小时。因为硝酸酯类药物有耐受性，持续给药会导致药物无效，所以每天应该设置超过8小时的无药间隔，每日服药一次。其余时间应用其他药物预防心绞痛。

6、钙离子通道阻滞剂：常用药有硝苯地平控释片、氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米等。可以抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌收缩，减少心脏耗氧；扩张冠脉，解冠脉痉挛，改善心肌供血。更适用于高血压伴有心绞痛的患者。

7、其他类药物：曲美他嗪，可以抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧的利用效率而治疗心肌缺血；尼可地尔，钾通道开放剂，与硝酸酯类药物类似，对微循环障碍的女性冠心病患者更适合。

冠心病是终身性的疾病，健康人群应该保持健康的生活方式以预防冠心病。已经患了冠心病的人遵从医嘱，规律服用药物。冠心病患者要做到个体化用药，监测并控制血压、血糖、血脂等危险因素。药物要在医生指导下服用，在用药过程中发现问题，请及时联系医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，让我成为你身边的药剂师！

如何正确使用冠心病药物？

冠心病是一种慢性疾病，目前在临床上，绝大多数患者都在长期服用药物，其中阿司匹林和他汀是大家最为熟悉的药物，但由于冠心病患者往往并发其他疾病，所以在临床用药上就需要随机应变，或增或减药物的种类和剂量，很多时候都需要联合应用。

1，冠心病合并高血压

治疗目标在于降低血压、减少心肌缺血、缓解不适症状等，由于冠脉血管的供血主要依赖于舒张压，舒张压过低可能会发生冠脉供血不足的发生，使不良事件的发生几率变高，所以对于此类患者来说，不建议舒张压控制过低，应该高于65mmHg，在70mmHg左右。

冠心病患者的分型较多，如果是稳定型心绞痛合并高血压患者建议β受体阻滞药、长效钙拮抗药、ACEI；急性心梗建议ACEI、β受体阻滞药、醛固酮拮抗药。

2，冠心病合并糖尿病

此类患者由于糖尿病和冠心病的结合，会使病情变得复杂和严重，在临床上此类患者支架后再狭窄的几率也明显高于其他人，这是因为糖尿病的病变处在于微血管，而冠心病的主要病变在于冠状动脉，二者的结合会相互促进和影响。

绝大多数合并冠心病的患者，应考虑ACEI或ARB进行治疗，降低不良事件风险，如果是心梗患者，应长期应用β受体阻滞药，至于比较常见的二甲双胍的应用需要慎重，比如说稳定充血性心衰患者，eGFR大于30ml/min可以适用，但如果不稳定则不建议适用。

1，突发期：

硝酸甘油：应立刻在舌下含服0.6mg，间隔5分钟可继续含服（不超过3次），效果不明显需要静脉硝酸酯类药物。

抗血小板药物：应立刻将160-325mg的阿司匹林嚼碎服用；如果阿司匹林抵抗则选用氯吡格雷或与其合用。

2，急性期：

抗血小板药物：首选阿司匹林，存在禁忌选择氯吡格雷。

抗凝药物：普通肝素、低分子肝素。

抗心绞痛药物：β受体阻滞药、硝酸酯类、钙拮抗药、阿片类药物。

3，稳定期：

抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷。

血管紧张素转化酶抑制药

抗心绞痛药物：β受体阻滞药、硝酸酯类、钙拮抗药。

调节血脂药物：他汀类药物。

对于患者来说，药物的选择永远都不简单，影响其效果的因素有很多，在临床上，我从来不建议盲目用药，应该根据自身的情况合理选择药物的种类和剂量，方可最大程度发挥药效，合理稳定的控制病情发展，保证健康。

如何正确使用冠心病药物？

你好，我是知心蓝医生。

总体上看，冠心病的患者使用药物是比较多的，种类多，机制和作用也何不相同，有些是一定要吃的，有些可以不吃，有些是“治标”的，有些是“治本”的，有些是管近期的，有些是管远期的。我们来一起看看这些药该如何使用。

1、一定要用的两种药

按照冠心病的治疗原则，阿司匹林和他汀类药物是必须使用的，是冠心病的基石药物。阿司匹林是抗血小板聚集的，通俗的说就是预防血栓形成的，血栓形成会快速的堵塞血管，所以阿司匹林是必须的。阿司匹林能发挥抗血栓作用，自然就会增加出血的风险，所以服用阿司匹林的患者要注意全身出血情况，比如皮下出血点、瘀斑，大便黑色，小便带血，流鼻血，眼睛出血，甚至严重的消化道大出血和脑出血也是有的。另外就是它会对胃刺激多一些，所以本身胃炎、胃溃疡的患者就要注意些。

另外一个必须的药物就是他汀。冠心病的本质就是动脉粥样硬化，动脉粥样硬化的重要原因之一就是胆固醇升高。他汀类药物具有降胆固醇的作用，并且能够稳定动脉斑块、抗炎等。冠心病患者对于胆固醇的要求要比正常人更严格，通常要求控制在1.8mmol/l以下。近年的研究提示，服用他汀类药物达到一定剂量，低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇达到一定标准，甚至可能逆转斑块，使斑块缩小，所以说他汀类药物是必须的，可以说是“治本”的。同样的，药物副作用也是不可忽视的，他汀最常见的副作用包括肌肉损害、肝损害、血糖异常等，有一定的发生率，需要注意观察、监测。

2、改善症状的几种药

最常用的改善症状的药物就是硝酸甘油。大家可没都看过一些影视作品或者新闻报道，一个冠心病患者在活动时突然心绞痛发作，捂着胸口，含了一个药片，没几分钟，胸痛缓解了。猜猜用的是什么药？有人会说是“**丹”、“**丸”，其实最有效的并不是这些药，而是硝酸甘油片，能够快速起效，只要几分钟。但是，它的作用时间也短，大约半个小时就没了。如果再活动起来，心绞痛可能还要再发作。当然，另外一种比较长效的类似药物就是硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯，如果有几个小时的疗效，如果是缓释片，那作用时间更长，每天只要用一次。

用来改善症状的药物，至少还包括有地尔硫卓、尼可地尔、曲美他嗪等。每种药物都有它各自的特点。这些药物并不是所有冠心病患者都需要用，主要看有没有心绞痛症状。

3、改善长期预后的药物

冠心病是个慢性病，需要长期治疗，吃的药物也不少，它不像吃高血压药一样，有没有效果测量血压一下就知道。特别对于有过心肌梗死的患者来说，心肌会发生重构。β受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂，比如美托洛尔、培哚普利等，能够改善冠心病患者的长期预后，减少心脏性猝死、非致死性心肌梗死、心搏骤停等发生率。对于冠心病合并糖尿病、高血压、心衰、心肌梗死后都建议服用普利/沙坦这一类药物。美托洛尔这一类药通过减慢心率、减少心肌氧耗，能控制心率、减轻症状，也能改善长期预后。

总结，冠心病要用品种多，作用机制各不相同，阿司匹林和他汀是必须的药物，硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、尼可地尔、地尔硫卓、曲美他嗪等用于不同情况改善症状，普利/沙坦类药物对于特定患者改善长期预后有好处，β受体阻滞剂(洛尔)既能改善症状也能改善长期预后。药物都有两面性，作用和副作用，关注作用的同时也要关注副作用，这才能安全用药。

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如何正确使用冠心病药物？

通常来说，一个是针对冠心病的药物的使用，我们通常会用抗栓的药物，比方说阿司匹林。

第二个呢，我们要用到调制的药物他汀类。同时呢，还会用一些扩张冠脉的药物。还会用一些营养心肌，然后优化能量代谢的药物。

当然如果合并有其他的一些病情，比方说，高血压，糖尿病，高脂血症这些，我们都需要做相应的处理。比如要控制好血压，控制好我们的血糖。更主要的是我们要从健康的生活方式做起，这才是根本的可能。

但是长期吃药比较痛苦，打针输液也会有皮肉之苦。有一种新型的绿色无创治疗方式，叫体外反搏。

如何正确使用冠心病药物？

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉发生粥样硬化，引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死所诱发的心脏病，急剧的、暂时的缺血缺氧引起心绞痛，而持续的、严重的心肌缺血可引起心肌梗死，因此，冠心病是一种严重危害人类健康的常见病，一旦确诊，必须引起足够的重视，积极开展治疗，有哪些治疗冠心病的常用药物？如何正确使用？今天孙药师为大家一一说明：

• 缓解冠心病心绞痛急性发作的药物：常用药物如硝酸甘油和硝酸异山梨酯，可扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠脉血流量，减低心脏前后负荷和心肌需氧，缓解心绞痛，舌下含服，起效迅速，延迟起效或完全无效时提示并非冠心病或严重冠心病。
• 改善缺血、减轻症状的药物：

1. β受体拮抗剂：常用药物如美托洛尔、比索洛尔，这类药物可减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，从而降低心肌耗氧量以减少心绞痛发作，增加运动耐量，从较小剂量开始，逐渐增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/分为宜。
2. 硝酸酯类药物：常用药物如硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯，通过扩张血管，减少心肌需氧，改善心肌灌注，从而减少心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量，每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性发生。
3. 钙通道阻滞剂：常用药物如硝苯地平、氨氯地平、地尔硫䓬、维拉帕米等，这类药物可抑制心肌收缩，减少心肌耗氧，扩张冠脉，解除冠脉痉挛，改善心肌供血，扩张外周血管，降低血压，减轻心脏负荷，降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌微循环，更适用于同时伴有高血压的患者。
4. 其他：曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧利用率而改善心肌缺血。尼可地尔属于钾通道开放剂，具有扩血管作用，对稳定性心绞痛可能有效。

• 预防心肌梗死、改善预后的药物：

1. 抗血小板药物：常用药物如阿司匹林和氯吡格雷，这类药物可抑制血小板聚集，预防冠状动脉血栓形成，降低心肌梗死风险，应该长期服用甚至终身服用，首选阿司匹林，阿司匹林不耐受或有禁忌症的患者以及植入支架的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。
2. 他汀类药物：常用药物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀等，这类药物可有效降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用，所有冠心病患者，无论血脂水平如何，均应服用他汀类药物，并根据目标低密度脂蛋白胆固醇水平调整剂量。
3. 普利类或沙坦类降压药：普利类降压药如依那普利、贝那普利等，沙坦类降压药如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等，这两类药物具有明确心血管保护作用，可降低冠心病患者心肌梗死和心血管死亡风险，冠心病合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室肥厚的高危患者建议使用普利类降压药，不耐受普利类降压药的患者可使用沙坦类降压药。
4. β受体拮抗剂：常用药物如美托洛尔、比索洛尔，上文提到这类药物可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，减少心绞痛发作，冠心病患者长期服用可显著降低心血管死亡风险。