右心梗为什么不能使用硝酸甘油？

曾经就遇到过这样的一个胸痛患者，测量血压不高，才90/60mmhg，当时给它拉了一次心电图，发现可能是右冠状动脉问题，V1 导联有点轻度抬高，当时诊断是血管堵在右冠动脉比较高的位置上，这种情况往往特别容易合并右室心梗，而且患者容易出现低血压。

首先，我们都知道我们血液是一个体内循环，血容量不足就会导致人体血压下降！而我们所说的右心梗，其实指的是下后壁心梗引起的右冠状动脉堵死了，从而导致右室的收缩功能受损，那么体内的血液就容易大量滞留在外周静脉及毛细血管床，最主要的是我们人体的右心室从心脏整体上来说是属于一种从属地位，它的心室壁比较薄，主要作用并不是为我们心脏提供足够的收缩压力，而是为左心室提供充盁血量，以保证左心室的充盈压。因此一旦右室功能受损，血液滞留，就导致右心室的血容量不来就不足，人体有效的循环血液也相对不足，这时候是不是应该扩充总体血容量，收缩血压才对？才能提高右心室血容量吧。

其次，我们都知道硝酸甘油是松弛平滑肌，特别是以松弛血管平滑肌的作用最为明显，可以舒张全身静脉和动脉，但又舒张毛细血管后静脉远比舒张小动脉的作用要强。因此，这时候你再使用硝酸甘油扩张动脉，只会加重循环血量的缺失，使得血压进一步降低，使人体更加危险。

最后，临床上发现，不仅仅是右心室梗塞，即时是对左心冠状动脉梗塞的患者，换句话说，只要是发生心肌梗死患者， 在血压低，不是很高的情况下，是否使用硝酸甘油一直是存在争议的。因为我们发现：硝酸甘油可以扩张病变狭窄的冠脉，它还可以扩张正常的冠脉，唯独又不能扩张闭塞的动脉，而我们都知道心梗是血管的闭塞引起。所以有一部分认为：硝酸甘油不能改善梗死部位的血液供应，相反只会进一步加重梗死部位的缺血！因此，我们在指导一些基层或个人时候，都是建议碰到心梗患者，可以口服阿司匹林、氯吡格雷，大量输液补充血容量，还有就是持续心电监护，尽快后送到专业的胸痛中心，现在很多医院都设置了专门的胸痛中心！

右心梗为什么不能使用硝酸甘油？

这里说的右心梗应该是右心室心肌梗死。

右心梗死也不是绝对不能使用硝酸甘油。只是右心功能的特性和硝酸甘油作用的特点，使得右心梗死时多数情况下不适宜应用硝酸甘油。

正常情况下，血液是从左心室射出进入主动脉，然后进入全身动脉，经过毛细血管汇集到静脉系统，最后经过大静脉回到右心。左心室射出的血液和回流右心室进入肺动脉的血液是保持平衡的。这样才能维持正常的血液循环。

所以，右心是接受全身静脉回流到心脏的血液、然后输送到肺动脉的。肺动脉的压力没那么高，右心射血到肺动脉不需要特别强的收缩力，所以右心室心肌比较薄，右心的负荷主要是容量负荷。当右室心肌梗死后，心肌就更没力量收缩了。那推动血液循环的力量就要靠回心血量，靠回到心脏的血液充盈心脏，推动血液循环。

硝酸甘油的作用是什么？是扩张血管。可是，要知道硝酸甘油主要是扩张静脉血管的。硝酸甘油缓解心绞痛、缓解心衰的一个作用机制，就是扩张静脉，减少回心血量，从而减轻心脏的负荷，减少心室血液充盈时的张力（减少心室腔内对心室壁的压力），这样也可以改善心肌本身的供血（心脏是从心外膜向心内膜供血的）。

但是，在右心梗死时，本来心肌就没有收缩力了，要靠回心血液的充盈推动循环、保证灌注，这时候如果给予硝酸甘油，就会扩张静脉，血液就会滞留在静脉系统，回到右心的血液就不够充足，继续循环的血量也会减少。这样，就加重了原本右心室梗死、推动血液循环不足的问题，导致进入肺循环的血量进一步减少，心脏的射血也就随之减少。

心脏射血减少，就会导致血压降低，全身灌注不足，就会出现或加重心肌梗死带来的低血压、出现休克、全身其他脏器如肾脏等因为灌注不足而缺血。

所以，右心（室）心肌梗死时，治疗原则是需要扩张容量的，这样保证右心能够充盈，能够有足够的血液进入循环。

所以，右室心肌梗死时一般不适宜使用硝酸甘油。

（图片来源于网络）

右心梗为什么不能使用硝酸甘油？

网上流传过一段当发生急性心肌梗死的时候，急救方法之一就是含服硝酸甘油！

问题1:含服硝酸甘油对于缓解正常，以及通血管意义不大。

问题2:急性右室心肌梗死，不能使用硝酸甘油。

因为急性右室心肌梗死会发生低血压，而硝酸甘油又会降低血压，所以当急性右室心肌梗死的时候，如果再用硝酸甘油会加重低血压。

这也是为什么急性心肌梗死急救时先要做一个心电图，测量一个血压才能确定怎么治疗。

所有的心肌梗死都要第一时间抗血小板＋抗炎稳定斑块，也就是要给阿司匹林＋替格瑞洛/氯吡格雷，给他汀口服。

尽快打通血管，除此之外，急性右室心肌梗死的治疗和其他心肌梗死的治疗不同之处在于，急性右室心肌梗死需要大量输液，这样才能改善低血压状态，就诊休克。而且越早越快输液越好。

每个使用硝酸甘油的医生脑子都有一个列表，其中清清楚楚写着“青光眼”禁用。

2、颅内压高

对于很多存在颅压升高的患者来说，不能使用硝酸甘油，因为硝酸甘油扩张头部血管，造成病情的加重。

3、肥厚梗阻性心肌病

梗阻的肥厚性心肌病患者，使用硝酸甘油后降低心脏后负荷，使左室充盈进一步下降，左室泵血减少，梗阻加重，也使左室泵血减少，病情恶化。

硝酸甘油确实是心绞痛发作时最有效的急救药物，但一定要用对，用对了治病，用错了致病！

（心血管王医生正式授权原创保护，如有窃取者一定追究法律责任）

右心梗为什么不能使用硝酸甘油？

心脏上的冠状动脉分为左、右两支，分别起于主动脉的左、右冠状动脉窦。其中右冠状动脉一般分布于右心房、右心室前壁大部分、右心室侧壁和后壁的全部，左心室后壁的一部分和室间隔后 1/3。当右冠管腔出现 50% ～ 75%的狭窄时，休息时心脏供血上能得到满足，而在运动后、激动时心脏耗氧量会增加，会引起心肌供血不足，当血管壁的粥样斑块破裂、糜烂或者出血后形成的血栓堵住血管时，就可以引发右心室的心肌梗死。

而右心梗死往往会是造成造成右心功能不为全，主要问题是体循环淤血，有效循环血量的降低，进一步导致肺循环的缺血，以及左心室充盈不足，使心排出量减少，导致血压下降。若此时临床使用硝酸甘油，会使肺静脉扩张，搏出量进一步减少，有效循环血量进一步下降，造成冠脉血供进一步下降，加重心肌缺血，甚至发生休克，故不能应用硝酸甘油。

硝酸甘油的作用是松弛平滑肌，但以松弛血管平滑肌的作用最为明显，硝酸甘油能舒张全身的静脉和动脉，与动脉相比，硝酸甘油舒张毛细血管后静脉的作用更强。而血液又储存在贮静脉及下肢血管，所以，使用硝酸甘油后，可以使静脉扩张，回心血量减少，降低了前负荷、心室的充盈度以及室壁肌张力。

故右室梗死时应在监测CVP的前提下迅速补液，以保证有效的血容量循环，避免心源性休克的出现。