为什么高血压药提倡小剂量联合应用，而不是单纯增加某一种药物的剂量？

对于大多数的原发性高血压患者来说，合理用药，控制血压平稳达标，是减少高血压对身体各个方面健康危害的重要方面。合理用药，说起来简单，做起来却没有那么容易，联合用药控制血压，而不是通过不断的加大某种药物的剂量来控制和改善血压，是高血压合理药物控制的基本原则之一。为什么要联合用药，今天就来和大家简单的探讨一下。

目前说来，临床上最常见的降压药物，有5大类，几十种之多，他们类别不同，作用机理不同，对于靶向器官的保护作用也各不相同。之所以推荐联合用药控制血压，一方面是为了让不同作用机理的降压药，通过作用于不同的降压靶点，起到协同降压的作用，这样的做法，比增加单单种药物的剂量，往往降压效果要好得多，另一方面，联合用药，还可以起到多重的靶向器官保护作用，比服用单药对于身体的整体健康获益更多。

从副作用的发生风险来看，联合用药控制血压，两种药物或多种药物的使用剂量都会相对降低，而很多情况下，药物副作用的发生几率，与药物服用剂量息息相关，因此，降低药物剂量联合用药，在一定程度上，减少了单药增加剂量带来的加大不良反应发生率的风险。合理的联合用药，由于不同药物的不良反应情况不同，多数情况下，除了能减低剂量减少不良反应风险外，还具有抵消和减少不良反应发生的作用。

这么说有点干巴巴，举2个例子和大家分享——

1. 对于有糖尿病或相关肾病疾病的患者，根据病情，可以推荐普利类药物和噻嗪类利尿剂的降压组合来控制血压，利尿剂通过减少血容量降低血压，对于肾素-血管紧张素系统有一定的刺激作用，而普利类药物正好是肾素-血管紧张素系统抑制剂，通过减少血管紧张素的产生，从而达到舒张血管，降低血压的作用，从药物降压机理上来说，两个药物从两个不同的方面协同降压，效果良好，从靶向器官保护来说，普利类药物，能够扩张肾脏小动脉血管，改善糖尿病及慢性肾病导致的微量蛋白尿问题，而利尿剂则对于改善肾功能受损引起的水肿，有很好的效果。从药物的副作用方面来看，普利类药物，联用低剂量的利尿剂，可以减少利尿剂导致血尿酸升高的风险，另一方面，噻嗪类利尿剂可能会导致血钾降低，而普利类药物则可能导致血钾升高的问题，两者联用，血钾出现紊乱的几率也会大大降低，这样的用药组合，当然比单药服用药好的多了！

2. 对于有冠心病心绞痛问题的朋友，根据病情，优先推荐地平类药物和β受体阻滞剂类药物（如美托洛尔）的组合来控制血压，地平类药物通过拮抗钙离子通道，具有扩张冠状动脉，降低血压的作用，而洛尔类药物能够减缓心率，从而达到降低血压的效果，这两个药物同样是具有协同降血压的作用，比单药控制血压效果更好。而更好的是，地平类药物和洛尔类药物，都具有缓解心绞痛的作用，两者联用，可以减少冠心病人心绞痛发作的几率。地平类药物的一个主要副作用，是会导致心跳加速，导致心动过速问题的发生，而洛尔类药物正好具有控制心率，避免心动过速的药理作用，这2个药物合用，同样有减少副作用发生率的效果。

是一开始就选择联合用药，还是在血压发展到一定程度才联合用药，给大家以下几点小建议：

1. 一级高血压（高血压不超过160/100），通过生活调理控制血压不良的情况下，可以先选择单药控制血压，如果存在靶向器官的损害问题，如高血压肾病等，也可以选择低剂量联合用药来控制血压。

2. 一级高血压以上的中重度高血压，推荐生活干预控制的同时，及时启动药物治疗，可以直接采用2种药物联合应用控制血压的方式，具体选择哪种药物组合，还应根据身体情况来具体选择。

3. 2种药物控制如果仍然不能良好的控制血压，一方面可以就医排查由于其他原因引起继发性高血压的可能性，另一方面，可以根据情况，加服第三种药物来控制血压。不管使用几种降压药，其用药原则是，药物作用机理不能叠加，药物的副作用发生率不会因药物的联用而升高。

4. 临床上还有一种难治性的高血压，这种高血压往往通过常规的服药方案，无法将血压控制达标，对于这种情况，除了进一步加强生活干预控制，控制好影响血压的高血脂、糖尿病、高尿酸等疾病外，在合理联用三种药物的基础上，加服螺内酯这个药物，可以使血压进一步降低，减少心血管疾病风险。

为什么高血压药提倡小剂量联合应用，而不是单纯增加某一种药物的剂量？

高血压防治指南中指出，高血压药物治疗原则有4条：

1 小剂量开始,

2 尽量用长效药，

3 联合用药，

4 个体化治疗。

为什么高血压药提倡小剂量联合应用，而不是单纯增加某一种药物的剂量呢？这是由于一方面某些降压药增加剂量，降压效果未见明显增加，而不良反应却加大；另一方面，小剂量降压药联合应用却能增加降压效果，而不良反应未增加甚至减少。下面我们来看一下具体实例。

1 剂量增加，降压效果未增加，降压持续时间延长

普利类（如依那普利、贝那普利、福辛普利等）和沙坦类（氯沙坦、缬沙坦等）属于非线性剂量－效应曲线，即剂量增加，降压效果却未明显增加，此类药大剂量可以增加降压持续时间，但不能增加降压幅度。见下图B。普利类和沙坦类剂量增大，可引起血肌酐升高。

噻嗪类利尿剂由于剂量-反应曲线平坦, 低剂量噻嗪类药物可提供接近全效的降压作用，而不良反应却呈剂量依赖性。有研究表明，起始剂量为12.5 mg/d 的氯噻酮可使50%高血压患者血压下降, 5年后仍有30%患者保持此低剂量;而将剂量增至25 mg/d 时, 仅使另外大约20 %的患者产生疗效反应, 同时会带来明显的代谢异常。

又如，与12.5 mg/d 剂量相比,25 mg/d的氢氯噻嗪仍能增加低血钾的发生率。一项荟萃分析的结果显示, 在降压疗效相似的情况下,与吲达帕胺缓释片1.5 mg/d比较，2.5 mg吲达帕胺普通片剂,增加了低血钾的发生率62.5 %。因此，临床推荐使用小剂量即氢氯噻嗪12.5～25 mg/d，必要时联合其他类降压药，而不是增加氢氯噻嗪的剂量。

2 剂量增加，降压效果也增加，但不良反应也增加

具有线性剂量－效应曲线（降压效能和剂量成正比）的代表降压药有地平类及洛尔类，此类药小剂量可以作为初始剂量，若小剂量不达标，剂量加倍可取得更大的治疗效果。见上图A，但不良反应也相应增加。大剂量地平类在某些不良反应方面的发生率有所提高，主要是外周水肿，但均为轻到中度。最常见不良事件为头痛和水肿。

3 不同作用机制的降压药小剂量联合，可增加降压疗效，减少不良反应

噻嗪类利尿剂与普利类/沙坦类的联合, 是目前公认可优先选择的联合降压治疗方案。噻嗪类利尿剂与普利类/沙坦类联合, 一方面通过减少水钠潴留、松弛外周血管、抑制肾素活性等多重机制增强降压效果, 另一方面还可减少噻嗪类利尿剂所致的肾素血管紧张素激活和低血钾等不良反应, 是较理想的联合降压治疗方案。

　低钾血症是噻嗪类利尿剂剂量相关不良反应之一, 严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死。噻嗪类利尿剂与氨苯蝶啶或阿米洛利等保钾利尿剂合用能够减少低钾血症发生, 防止镁经肾脏丢失, 部分增强降压效果。

由于地平类降压药仅扩张动脉，不扩张小静脉，易导致外周水肿，而普利类/沙坦类同时扩张动脉和静脉，使外周毛细血管压力均衡，减少体液渗出。有研究显示，与坎地沙坦的联合治疗能降低硝苯地平控释片单药治疗引起的外周水肿发生率。另外，利尿剂和地平类药物联用，也能减轻踝部水肿。

综上所述，为使降压效果增大而不增加不良反应，尽量采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中２级以上高血压或高危患者要达到目标血压，单靠一种药物很难使血压达标，因此常需要降压药联合治疗。

为什么高血压药提倡小剂量联合应用，而不是单纯增加某一种药物的剂量？

首先要说，这里说的降压药小剂量联合应用的小剂量，是相对于大剂量而言。实际准确的说法，应该是常规剂量的联合应用。也就是说，用一种药，要用到临床常用的一般有效剂量。如果只用了正常用药的一半、甚至还要小的剂量，那还不能算是药物没效或效力不够。

现在的药物降压治疗，除了年老体衰患者，都主张常规剂量起始。常规剂量，是根据研究得出的一般人群常用的有效剂量。这个剂量时，药物作用比较好，不良反应也比较少。如果用药剂量很小，药物没效或效果不佳可能与剂量没达到有关。所以，一般要用到常规剂量看有没有效果。经过很多年的降压药物使用，现在对于一般高血压患者降压用药，主张常规剂量起始，以达到早期（1月内）控制血压达标的目的。

如果单一降压药物常规剂量服用效果不好，或者起始就是二级或以上的高血压患者，主张两种或以上降压药物合用，而不是单药加量。

这是因为：

1.降压药降压幅度有一定的规律。单一药物常规剂量降压的幅度，大概是收缩压降低10mmHg，舒张压降低5mmHg。但是药物加倍后，降压幅度并没有成倍增加，而是增加有限。

这是因为高血压的发生是多因素的，一种降压药只能解决部分因素（降压靶点）的问题而不能全部问题，这也是单一用药剂量加倍效果不会很好的原因。

2.我们说药物都有副作用（不良反应）。降压药剂量倍增后，药物不良反应也会增加。这样，药物加量疗效增加有限，而副作用却明显增加，有些得不偿失。

3.不同降压药物联合服用，可以针对引发高血压的不同靶点治疗降低血压，降压效果就会优于单药加倍；不同药物的作用不同，不良反应也不相同，有些不良反应可以互相抵消，这样，不良反应又可以减少。

比如“普利”或“沙坦”类药物+利尿剂合用。利尿剂在减少血液容量时，会反射性地引起体内的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）兴奋（人体调节就是这样主动）来增加容量，而“普利”或“沙坦”类药物正是抑制这个RAAS系统的，就把利尿剂的这个副作用抵消了；“普利”或“沙坦”类药物有储钾的作用，有时会引起血钾增高，利尿剂正好是排钾的，也是副作用相抵。两药合用，既是降压强强联合，又互相减少了副作用、不良反应，这就是不同降压药物联合应用的好处。

再比如“地平”类的钙拮抗剂+“洛尔”类的β受体阻滞剂合用。前者降压时血管扩张可以反射性地引起心率增快，后者正好抑制心率增快。这样，联合降压，减少不良反应。

所以，药物降压治疗在单药常规剂量效果不佳时，或者过高的血压起始就需要比较强的药物降压时，主张不同的降压药物联合应用，可以更好地增加降压疗效，减少不良反应。

（部分图片来源于网络）

为什么高血压药提倡小剂量联合应用，而不是单纯增加某一种药物的剂量？

到底哪些高血压患者需要联合使用降压药？这是很多高血压患者都在问的问题，说白了这也就是什么样的高血压患者，应该使用2种或者以上的降压药物。今天张大夫就来给大家说一说这个问题。

一般说来，下面的这些人需要联合用药：其实血压情况在160/100mmHg以上，或者血压升高明显，明显高于血压目标值20/10mmHg的高血压高危人群，这种情况下往往初始降压治疗就要使用联合降压方案。通俗的讲，中度以上的高血压往往需要联合降压方案治疗。同时，对于那些血压超过140/90mmHg的高血压患者，其实也可以考虑小剂量联合降压药治疗。

如果以上提及的高血压患者，初步服用降压药后仍旧不能达到降压目标值，可以在原有的用药基础上逐渐升高用药剂量，甚至可能同时联用3种或者4种降压药物。很多大型的临床研究都显示，降压治疗初始阶段就是用联合用药方案，可能会对那些高危的中老年患者具有良好降压效果，同时提高高血压控制达标率。

为什么高血压药提倡小剂量联合应用，而不是单纯增加某一种药物的剂量？

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降血压的原则是根据血压水平，危险因素的多少，有无并发症等方面来决定开始降血压的时间和选择降压药。

轻中度高血压可以从单药治疗开始，五大类降压药均可以作为首选。也可以根据血压水平的心血管危险因素，一开始就选择两种降压药联合治疗，甚至两种降压药效果不好，也可以选择3种甚至4种降压药联合治疗。

降压药联合应用的目的就是为了加强降压效果，减少彼此的副作用，或者至少不增加彼此的副作用。

由于高血压的病因并不完全清楚，血管紧张度、血容量等都与血压有关。所以很难只通过一个通道就能解决高血压的所有原因，这也就决定了只用一种降压药，只作用于一个通道，总有达到饱和不再起作用的时候，这时，联用降压药就更能达到理想的降压效果。

任何药物都是有副作用的，有的降压药联用，可以彼此弥补，减少一部分副作用。最经典的就是ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）和噻嗪类利尿剂的合用，普利类或沙坦类由于阻断了血管紧张素醛固酮系统，使水和钠的重吸收减少，排出增多，也因此可能会导致钾的排出减少。而噻嗪类利尿剂可以增加钾的排出，两个搭档，正好彼此抵消了对钾的影响。临床上有很多固定复方制剂正是这两类药的组合，如复代文、海捷亚、厄贝沙坦氢氯噻嗪片等，就是这一类固定组合降压药的代表。尽管二者同时应用对血钾的影响减少，我还是提醒大家应用这一类药物要定期复查电解质。

另外一个常用的组合是钙离子拮抗剂（地平类）和沙坦类或普利类合用，由于地平类主要扩张动脉，不扩张静脉，有可能出现外周水肿，如足踝水肿，而普利类或沙坦类可以减少这种副作用。

另外一个在中国经典应用的复方降压药就是北京降压0号，又叫复方利血平氨苯蝶啶片，其主要成分为氢氯噻嗪，氨苯蝶啶，硫酸双肼屈嗪，利血平。为利尿剂和阿尔法受体阻滞剂合用。不过目前应用比较少。

开始应用降压药可以从单药开始，也可以从小剂量复方开始，根据血压水平和降压需要决定。单一降压药加到一定剂量作用会达到保护，因此很少单药一直加量，两种降压药小剂量联用合理，往往比单药治疗降压效果更理想。

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为什么高血压药提倡小剂量联合应用，而不是单纯增加某一种药物的剂量？

对于绝大多数高血压患者来说，只能通过降压药来控制我们的血压，要不就会发生更重要的心脑肾疾病。

对于大部分需要服用降压药的朋友，来说，有时候一片降压药很难把血压控制理想，对于成年人来说，理想血压是120/70。我们不能以为吃着降压药就没事了，因为我们吃降压药的目标是血压达标，血压达到理想水平，而不是为了吃降压药而吃降压药。

那么对于吃一片降压药不能实现血压理想的情况，是把一片降压药改成两片，还是吃两个降压药？

无论是从临床观察，还是理论基础，还是指南推荐，目前都降压药一种降压药效果不好，最好用联合降压，也就是用两种或两种以上的降压药。

指南推荐，对于成年人，五大类降压药都可作为首选；对于老年人，利尿剂、沙坦类、普利类、地平类都可以作为首选。

如果一种降压效果不佳，可联合两种，联合建议:地平＋沙坦/普利，沙坦/普利＋利尿，地平＋利尿，地平＋洛尔，或直接的复合制剂，这5种联合用药是目前最先推荐的联合用药。

第一就是1+1＞2，两种降压药的效果要好于一种降压药加倍，简单理解。高血压就是我们要攻打的城堡，我们一路进军没能攻克，最好两路包围，效果要比一路增兵效果好。

第二个好处就是能减少降压药的副作用，比如一种降压药副作用比较大，使用两种可以中和副作用。

第三，临床高血压并非单一出现，常常合并很多疾病，那么就要考虑别的疾病再决定使用什么降压药，一般没有特殊情况洛尔类降压药不作为首选。

我们需要具体看待:

合并糖尿病，尽量选择沙坦/普利；

合并心衰，尽量选择沙坦/普利，或和洛尔；

合并心肌梗死，尽量选择沙坦/普利，或和洛尔；

合并心绞痛，尽量选择合用洛尔；

对于合并前列腺增生肥大的也要考虑选唑嗪类降压药，既能降压也能缓解前列腺。

降压，总的原则就是:小剂量开始，联合用药，缓慢降压！

成年人理想血压是120/70，但老年人不宜过低。

65 ～79 岁的普通老年人，血压≥150/90mmHg 时推荐开始药物治疗。

≥80 岁的老年人， 高压≥160mmHg 时开始药物治疗。

总的降压药选择原则就是:选择长效降压药，一种不行，就两种，两种不行加三种，而且选择作用广泛，能兼顾更多疾病的降压药。

联合降压效果要比一种降压药加倍好，副作用小，兼顾病情多，是降压首选。

【心血管王医生正式授权维权勇士保护，如有窃取者一律追究法律责任。】