阿司匹林和氯吡格雷真的一吃就要吃一辈子吗？

对于这个问题，不知道您问的是分别两种药物，还是两种药的联用。在确需进行心血管疾病二级预防的情况下，大多数情况下是需要长期服用抗血小板药物的，但是如果说两种药物联用，一直吃的情况，并不是常见的方法。

阿司匹林是百年老药，在心血管系统疾病的抗血小板凝集预防中，有着重要的地位，氯吡格雷是后起之秀，也是临床上用于抵抗血小板凝集，预防血栓的最常用药物之一。如果这两个药物联用，是否属于重复用药，过度医疗呢？

这两个药虽然最终的作用效果都是抵抗血小板的聚集，减少血栓发生的几率，但其作用机理却不同，对于抵抗血小板凝集的作用靶点不同，也就决定了这两个药物合用并不冲突。在临床上，特别是动脉粥样硬化性心血管疾病术后的抗血小板二级预防中，采用两种药物合用，通过“双抗”作用来预防术后的心血管疾病二次发作，还是较为常见的。

但是，也应当注意，两个药物联用，也要注意出血风险的增加，如消化道出血，皮下出血等问题。

当然不是的，双抗疗法是为了避免心血管术后造成在此栓塞的风险，而经过一段时间的双抗用药后，身体已经从术后恢复，心血管疾病的发病风险也会逐步的有所降低，这种时候，是不需要两个药物一直同时服用的。通常情况下，一般双抗疗法一般不建议超过1年（具体时间请根据具体病情遵医嘱），在服用一段时间后，比如1年，可以选择单药作为心血管疾病的二级预防长期服用，根据身体情况，选择阿司匹林或氯吡格雷单药服用，都是可以的。

说完了双抗的用药，再来说说单药是否要吃一辈子呢？我们今天主要说有心血管疾病朋友的二级预防问题，对于二级预防来说，通常不管是选择阿司匹林还是氯吡格雷，都是需要长期用药的，在没有身体不耐受，或者因为服药引发内出血的情况下，通常情况下是需要一直服药的。虽然需要一直用药，但随着年龄的不断增长，应当注意监测老年人的肝肾功能，根据身体情况，选择调整剂量或者停药，因此，对于心血管疾病的二级预防，抗血小板药物需要长期服用时合理的，但如果说是否要一定要吃一辈子，还是要根据具体情况具体分析，具体处理。

阿司匹林和氯吡格雷真的一吃就要吃一辈子吗？

你好，我是知心蓝医生。阿司匹林和氯吡格雷都是治疗动脉粥样硬化性血管病的重要的药物，两种药物都具有抗血小板聚集的作用，只不过是作用的机制不一样。在临床上有些患者单独服用阿司匹林，有些患者同时服用阿司匹林和氯吡格雷这两种药物，有些患者单独服用氯吡格雷这种药物。有些人说要长期服用，有些人说只要服用一年，到底哪一个是正确的呢？今天我们就试着来回答一下几个问题。

1、阿司匹林和氯吡格雷有何相同和不同？

2、哪些人要吃阿司匹林？

3、阿司匹林是不是要长期吃？

4、哪些人需要同时吃两种药？吃多久？

5、氯吡格雷可以替代阿司匹林或者长期吃吗？

• 都是抗血小板、抗血栓药：这两个药最基本的共同点就是他们都是看血小板聚集的药物，通俗的说就是抗血栓的药物。动脉粥样硬化性心血管疾病，因为动脉粥样硬化导致血管内膜变得粗糙、狭窄，所以容易形成血栓，而这种血栓的形成，血小板聚集是一个始动因素，占有很重要的作用，所以所以抗血栓就是要抑制血小板的聚集。因此大家看到这种药物都是用在冠心病、心肌梗死、冠脉搭桥、冠脉支架、脑梗死、周围血管疾病的患者。

• 作用机制不同是最大的不同：血小板的聚集、血栓的形成，有多种途径和多种机制，就像我们用餐一样，可以吃饭、吃肉、吃菜、喝汤等等使我们吃饱。阿司匹林是通过抑制环氧合酶的活性来发挥作用，而氯吡格雷呢，它是一个ADP受体拮抗剂。真是条条大路通罗马。

• 哪个副作用少？哪个贵？可以肯定的是，氯吡格雷发生出血的风险要小于阿司匹林。另外一个众所周知的差别就是价格差别，氯吡格雷（进口）的价格是阿司匹林（进口）价格的适当20倍左右。

• 有病治病：对于已经明确诊断的动脉粥样硬化及心血管疾病，比如前面讲到的冠心病、心肌梗死、搭桥手术、冠脉支架、脑梗塞、周围动脉疾病等，这些疾病的共同特点就是动脉粥样硬化，血管内膜粗糙、狭窄，容易形成血栓，需要用阿司匹林来抗血栓治疗。这种用法在专业上叫做动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防，也就是说已经有这些疾病，吃阿司匹林是为了预防严重的并发症。

• 没病预防：很多人都知道阿司匹林具有预防心脑血管疾病的作用，这种用法专业上叫做动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防，也就是说还没有发生这些疾病，但是有多种高危因素，这种用法要很谨慎，经过专业的评估才能用。针对40~70岁人群，常见的高危因素，包括有高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、早发心脑血管疾病家族史、冠脉钙化及轻度狭窄。

• 第一种人长期吃：根据前面讲到的阿司匹林的两种用法，第1种用法也就是针对已经明确诊断的动脉粥样硬化性心血管病患者，如果没有严重的使用禁忌，比如严重的过敏、诱发哮喘、消化道大出血、脑出血等，就应该长期使用阿司匹林。因为这些疾病是没有办法治愈的，疾病长期存在，也就要长期治疗。

• 第二种人看情况：阿司匹林的第2种用法也就是动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防，这些人是因为有多种高危因素才使用阿司匹林。如果经过积极的治疗，比如血压控制良好、血糖控制良好、血脂控制良好、戒烟等，当然家族史是控制不了的，那么危险因素就解除了，应该重新评估是否有必要继续服用阿司匹林。

• 严重的冠心病需要吃两种药：临床上很多患者关心自己是否需要同时吃两种药。一般来说只针对严重的冠心病，才需要同时使用两种抗血小板聚集的药物，怎样才算是严重的冠心病呢？比如不稳定性心绞痛、心肌梗死、冠脉支架、冠脉搭桥，这几种情况算是严重冠心病。

• 这两种药吃多久？阿司匹林要吃多久，前面已经讲到过了，长期吃！对于大多数做过冠脉支架手术或冠脉搭桥手术的患者，在手术后至少要加用氯吡格雷1年，一年后根据每一个患者的具体情况，绝大多数可以停用氯吡格雷。这是因为在手术后这一年内相对是比较不稳定、容易形成血栓的，需要加强抗血小板治疗，双保险。

• 首选阿司匹林：阿司匹林用来治疗心脑血管疾病，已经有超过50年的历史，取得非常好的疗效，证据充分。氯吡格雷的使用也有20多年的历史，疗效显著，但至今没有有力的证据表明，氯吡格雷的作用会强于阿司匹林。也就是说阿司匹林仍然是抗血小板治疗药物中的“大一哥”。只有在阿司匹林不能耐受的情况下，才考虑用氯吡格雷来替代。

• 长期吃坏处大于好处：任何东西都要有一个“度”。前面提到过双联抗血小板治疗相当，于是双保险，但是当冠脉搭桥或支架手术一年过一年半之后，血栓的风险已经没有那么高了，所以双联抗血小板治疗的必要性也就没了，当然不排除极少数的患者有这个必要性。另外从药物的副作用来说，每一种药物都是有副作用的，氯吡格雷与阿司匹林相同，最重要的副作用就是引起消化道出血，多使用，多风险。再着，氯吡格雷价格高，即使现在降价了，长期使用也是一笔费用啊。算算这个帐就知道了，咋们何必去做花钱、收益小、增加风险的傻事呢？

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阿司匹林和氯吡格雷真的一吃就要吃一辈子吗？

阿司匹林和氢氯吡格雷都属于心内科常用药，而且两者都是抗血小板聚集药物中的代表药物。

阿司匹林和氢氯吡格雷片多用于动脉系统疾病，比如常见的冠心病、脑梗塞、动脉粥样硬化等疾病，属于心内科处方量最大的两种药物之一。

阿司匹林因为比氢氯吡格雷片更为廉价，所以在临床上应用和普及率更广，能够让人接受的程度也更高。单独使用阿司匹林肠溶片和氢氯吡格雷片的情况较为多见，两者联合应用主要用于不稳定性心绞痛、支架术后或者较为严重的动脉病变。

两者同时联合应用的情况下，多数只是一个短暂的周期，比如三个月、半年、一年，需要终身两联抗血小板聚集的情况尚不多见。

阿司匹林常常用于冠心病的一二级预防，脑梗塞稳定期或者一二级预防，外周动脉粥样硬化性疾病的预防和治疗。

而氢氯吡格雷片则常常用于阿司匹林不能耐受的患者，使用氢氯吡格雷片代替阿司匹林抗血小板治疗，或者需要两联以上抗血小板药物联合应用时的联合抗血小板聚集治疗。

所以，决定阿司匹林和氢氯吡格雷片吃一辈子的不是开始吃不吃，而是罹患的是何种疾病，以及是否有阿司匹林和氢氯吡格雷片的使用禁忌症。

吃一辈子的说法不是因为一开始吃了阿司匹林和氢氯吡格雷片，而是疾病需要。

如果疾病不需要，即使口服了阿司匹林和氢氯吡格雷片，在适当的时候，仍然可以停用阿司匹林和氢氯吡格雷片。

还有一种情况就是吃上阿司匹林和氢氯吡格雷片后，疾病的变化或者患者本身的变化，使得患者不能耐受两种药物或者其中的一种，比如常见的出血性疾病，脑出血、消化道出血等等，即使需要吃，因为疾病变化和患者本身不能耐受，阿司匹林和氢氯吡格雷片也是需要及时停用的。

阿司匹林和氯吡格雷真的一吃就要吃一辈子吗？

一个冠心病病人，如果有发生了急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、或者是心肌梗死），那么他的治疗会是非常严格的，所有的治疗的目的只有两个：缓解当前症状、预防再次发生心肌梗死从而改善预后。

而阿司匹林、氯吡格雷正是属于“预防再次发生心肌梗死”这类药的。对于一个冠心病患者来说，预防再次发生心肌梗死是非常重要的，下一次再发生心肌梗死或者不稳定型心绞痛，可能就没有这一次这么幸运了。所以，预防非常重要。

既然冠心病的发生跟冠状动脉内血栓形成有莫大的关系，所以，防止血栓形成理应是最关键的治疗，而阿司匹林和氯吡格雷都是起到防止血栓形成的作用，因为它们都是抗血小板聚集的药物，血栓的形成多是由血小板聚集在一起从而把事情搞大的，血小板就是血栓的源头，是台前和幕后的黑手，要预防血栓形成，就要抑制血小板们的聚集，不然他们聚集在一起，那就相安无事了。

内科学这样描述冠心病患者使用阿司匹林：阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如果没有禁忌症，无论采用何种治疗策略（不管是保守治疗还是手术、介入治疗），所有病人呢（急性冠脉综合征）都应该口服阿司匹林，刚开始给负荷剂量是150-300mg，以后给的维持剂量是75-100mg，长期服用。

这个“长期服用”是啥意思？大概意思就是终身服用了的意思。目前的研究没有证明“终身服用”更好，因为没有多少研究会真的随访病人一辈子，然后到病人死了才发现原来终身服用的好处还是很大的嘛，不会这样做的。一般都是观察几年，5年，了不起观察10年，发现疗效很好，嗯，那就长期服用吧。按照这个逻辑去推理，终身服用应该也是很好的。那为什么教科书不直接说终身服用呢？道理很简单，前面说了一个（没有终身服用这样的研究），而且如果说终身服用，会给病人带来很大的心理压力，另外，不排除有不需要终身服用的可能。所以，笼统地说，长期服用就好了。现实中，临床医生基本都会告诉病人是需要终身服用的，除非有不能耐受的不良反应。

那氯吡格雷呢？

所有的急性冠脉综合征患者，均应长期服用阿司匹林，并且在这个基础上，至少服用氯吡格雷1年的时间。当然，你可以持续长一点的时间，但目前的研究没有做的那么长。另外，如果患者不能耐受阿司匹林（阿司匹林的胃肠道反应可能比较严重），那就改为氯吡格雷长期服用。

综上所述，对于冠心病患者来说，阿司匹林可能是一辈子需要吃的药，而氯吡格雷就未必，要看情况。阿司匹林这个是百年老药，以前是用来止痛的，后来发现小剂量的阿司匹林能够抗血小板聚集，现在抗血小板聚集这个作用已经远远超过了止痛的作用，因为我们有更好的止痛药物，但我们还没有更好的抗血小板聚集的药物。抗血小板聚集的药物不少，但阿司匹林始终还是屹立不倒的大哥大地位，大家不要拒绝它。只有把血小板分开，不让它们聚集，才能更好的保护冠心病患者。

阿司匹林和氯吡格雷真的一吃就要吃一辈子吗？

绝大多数的人都不需要两个一起吃一辈子。

阿司匹林好氯吡格雷都属于抗血小板药物。

都用于缺血性心脑血管疾病。

两种药物抗血小板的机理不同罢了，我们无需了解这个。

我们聊一聊哪些人用一种，哪些人用两种。

阿司匹林加氯吡格雷我们称之为双联抗血小板，意思就是两个抗血小板的药物联合起来对付血小板。

基本上用于心脏支架术后，因为心脏支架毕竟是个异物，有再次血栓的风险。

而阿司匹林加氯吡格雷可以降低这种风险。

研究表明阿司匹林加氯吡格雷最少一年，可以明显降低支架内再狭窄的风险。

那么为啥不吃一辈子呢，因为研究发现阿司匹林加氯吡格雷一年半以后，对支架内再狭窄风险的降低与吃一年到一年半没有区别。

所以对于支架术后，我们建议阿司匹林加氯吡格雷服药一年到一年半。

除此之外，别的心脑血管缺血性疾病，都无需双联抗血小板，一般如果阿司匹林没有禁忌还是推荐服用阿司匹林。

对于有消化道溃疡病史或胃口不好的人，可以建议服用氯吡格雷。

阿司匹林加氯吡格雷对于支架术后患者只需要服用一年到一年半，肯定不需要吃一辈子。

除非极个别血管病变复杂，进展迅速，支架内狭窄反复发作的，可以考虑是否长期服用，或更换药物。

阿司匹林和氯吡格雷真的一吃就要吃一辈子吗？

我可能又要提出一些与大多数编辑不一样的看法。

首先按照目前指南支架植入后二药联用至少一年，这个问题都认可，同为支架那怕有药物塗层的也会比正常内膜粗糙，很容易激活血小板形成血栓。

关键是目前情况扩大指南的适应症，只要发现颈动脉上有斑块就要用他汀和阿斯匹林，被扩大而成为过度治疗的“依据”，这种烂用阿斯匹林成了胃出血和某有其他出血倾向人的杀手了。

抗血小板药规定是每天必须吃，但真正发挥抗血栓的时侯仅仅是斑块破裂的那一瞬间，斑块不破吃了也白吃，那么什么样的斑块？什么情况下斑块会破裂？恐怕没有一个人能精确作出预测，于是一辈子长吃吧。

因此除了支架植入后有异物在血管内你怕停不了抗血小板的药物，因为血小板遇到粗糙面就会活。是否任何动脉血管内查出斑块的人都要长期甚至终身服用阿斯匹林或波立维呢？

所以让斑块长得慢、以LDL为主的核心脂质小而斑块外的纤维帽长得厚实这样的斑块才会稳定不容易破溃，首先LDL要达标，要根据主要的五个危险因素来分层达标：心脑血管疾病家属史、抽烟大于200-400年支（每天支数X抽烟年数）、高血压病、糖尿病、高脂血症。

没有危险因素或仅有一种的，LDL可以在3.6mmoI/L以下。

有2-3种危险因素的人，LDL应控制在3.0-3.3mmoI/L以下。原来提出有冠心病或有糖尿病应降到3.0mmoI/L以下。

有三种以上危险因素或有冠心病或有糖尿病的人，LDL应控制在2.6mmoI/L以下。

既有冠心病又有糖尿病或大血管病史的患者，LDL应控制在2.1mmoI/L以下。

有心肌梗塞病史、急性冠脉综合征ACS史、有过心脑肾靶器官损害的患者，LDL可以降到1.8mmoI/L。

LDL的达标离不开他汀类药物和依折麦布，斑块中核心脂质少了那些疯长的不稳定的软斑块会稳定下来，甚至逆转而变小，因他汀类药物还有类效应：抑制炎症反应、抗血小板聚集、抗肿瘤坏死因子、抑制白介素6、和内皮抗增殖因子等有利于稳定斑块抗破裂的作用。乘下把烟戒了、血压和血糖控制到正常值，远比每天吃阿斯匹林来防止斑块破裂好得多，因为这是从源头上来抓。当然建立良好的生活模式、体重指数BMI小于24.5、不熬夜、坚持适量运动、培养良好的心理抗挫折能力（应该从小抓起），至少不把别人对你的錯误来反复折磨自己，说白了人在遇到挫折和压力时要有一点阿Q精神。不然紧张、焦虑、激动、暴怒甚至抑郁都会触发冠状动脉痉挛，后者是导致不稳定软斑块破裂的重要诱因。

如果LDL达标了，上述危险因素控制好了斑块还会疯长和破裂吗？那样情况下阿斯匹林、波立维还有什么作用？且不说胃出血、过敏、哮喘、加重出血时的风险、肾脏的损害，甚至二种长期服用都会产生约30%-40%左右的人产生抵抗，那你就白吃了，因此吃阿斯匹林不等于不发生血栓事件(不包括房颤引起的栓塞）。这只是提出我个人的看法，医生不是按检查、按指南卖药的，药物治疗利和弊是第一位必须考虑的，然后才是疗效和患者可以接受的程度。指南一直在变，新的指南一出炉就有人会提出质疑，这样我们才会从原始社会走到今天。

2018.11.3