冠脉支架术后，复查血脂低密度脂蛋白2.0可以吗？

冠心病患者，对于低密度脂蛋白这个验血的指标应该是不陌生的。因为医生经常会问，你的低密度脂蛋白达标了吗？或者医生每3-6个月，会建议患者，复查低密度脂蛋白这个指标。对于冠脉术后患者来说，低密度脂蛋白达到2.0可以吗？

低密度脂蛋白胆固醇是胆固醇里面的一种，这种胆固醇是导致斑块发生发展最重要的因素之一。

而动脉斑块的产生，则是冠心病、脑梗死这类疾病发生最根本的原因。因为是由斑块引起的，因此这类疾病也叫做动脉粥样硬化性心脏病。

在高血压、吸烟、糖尿病等危险因素的作用下，动脉血管内皮损伤，LDL则进入血管内皮，LDL被吞噬细胞吞噬后成为泡沫细胞，泡沫细胞则成为斑块的脂质核心，随后斑块不断地增大，影响到血管血流后，则导致相应的疾病。

比如冠状动脉斑块形成，则会导致冠心病。脑动脉斑块形成，则可能导致脑梗死的发生。

LDL是导致斑块形成的核心危险因素。因此对它研究的也很多。降胆固醇治疗，也主要以LDL为参照。

研究表明，降低低密度脂蛋白能够减少心血管事件发生的风险，比如冠心病患者，降低低密度可以减少急性心肌梗死发生。

那么，低密度脂蛋白需要降低多少呢？根据是什么？

• 低密度降低多少，主要根据心血管疾病的风险来决定的。
• 心血管疾病风险极高危的要求低密度脂蛋白降到1.8以下
• 心血管疾病高危的要求低密度脂蛋白降到2.6以下。而心血管疾病中危和低危的，要求降到3.4以下。

已经发生动脉粥样硬化性心脏病的患者，属于极高危范畴。比如冠心病、冠心病支架术后、急性心肌梗死等等。因此，冠脉支架术后，低密度脂蛋白至少降到1.8以下。

国外最新指南，也有说极高危患者，要将低密度脂蛋白降到1.4以下更好。但是，低密度脂蛋白降低越低，难度越大。也有研究显示，1.4的低密度脂蛋白相对于1.8的低密度脂蛋白，心血管事件的绝对风险降低2％，但是为了更低的低密度脂蛋白，需要服用更多的药物，也意味着可能存在更多的不良反应。

因此，如果能够比较轻松地把低密度脂蛋白降到1.4以下，固然是比较好。但是有些患者，低密度基数比较大，往下降比较困难，降到1.8以下，也可以了。

但是，冠脉支架术后，低密度脂蛋白2.0是不够的，应该再往下降一降。

低密度脂蛋白没有达标，方法无非两种，一是更换药物；二是增加药物。

一、更换不同的他汀

• 目前，对于冠心病的治疗，他汀是必不可少的药物。他汀除了具有稳定斑块，预防急性心肌梗死发生的作用外，他汀原本的作用就是降低胆固醇。
• 他汀类药物种类有7-8种，根据出现的时间也可以分为三代。虽然都叫做他汀，但是降脂效果是有差别的。在所有他汀种，降脂效果最好的，应该是瑞舒伐他汀，其实阿托伐他汀，匹伐他汀降脂效果也很强。
• 如果使用的不是瑞舒伐他汀，可以尝试使用瑞舒伐他汀。因为2.0与1.8差距已经不是很大。更换一种强效的他汀，有可能可以使低密度脂蛋白达标。

二、增加不同的降脂药物

降胆固醇的药物，除了他汀外，还有胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂，这三种降胆固醇的药物，可以称为降胆固醇的三驾马车。

1、胆固醇吸收抑制剂

• 胆固醇吸收抑制剂，常用的是依折麦布。主要的作用就如名字所说，通过抑制肠道对胆固醇的吸收，达到降低胆固醇的目的。
• 如果单纯使用他汀，无法使低密度脂蛋白达标，可以考虑联合使用依折麦布。研究表明，依折麦布联合他汀，可以在他汀的基础上，额外的降低18％的胆固醇。而不额外增加不良反应。

2、PCSK9抑制剂

• PCSK9抑制剂是三种药物中，降胆固醇效果最好的一种，堪称核武器般存在。这类药物可以降低50％左右的低密度脂蛋白。
• PCSK9抑制剂可以单用，也可以和他汀，依折麦布联用。

冠脉支架术后，复查低密度脂蛋白2.0，是不够的，至少要降到1.8以下。可以通过尝试更换他汀或者增加依折麦布或者PCSK9抑制剂来达到达标的目的。

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冠脉支架术后，复查血脂低密度脂蛋白2.0可以吗？

类似这样的患者还真不是少数，尤其基础占总胆固醇60-70%的LDL较高的患者要把低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L以下很难，因必然要增加他汀的剂量，而一个上市剂量不同种类和不同剂量他汀只能抑制肝脏合成总胆固醇的31%-39%，即使他汀类药物剂量加倍也只能增加6%的效果。患者由于种种因素不敢或不能加大他汀剂量，医生又说根据指南说达不到1.8mmol/L以下有危险，因此心里非常矛盾才提出这个问题。

相反也有一种常见的情况患者基础LDL不高，因此患者服用阿托伐他汀20mg后复查LDL仅1.0甚至更低，但是医生也不給调整剂量，因为胆固醇越低越好的观念近十年来己根深缔固地渗入了心血管医生的脑海中。在医疗知识方面患者是绝对的弱势群体，能不听医生的话吗？

我个人的观点，如果支架术后每例患者必须接受他汀类药物联合抗血小板药物治疗，第一年双联抗血小板药物是以防止支架糙面可能会激活血小板后在支架内形成血栓，也可以防止万一其他部位的不稳定斑块突然破裂合激活血小板形成血栓导致血管堵塞。而他汀类药物抑制胆固醇合成和抗炎作用使全身动脉包括冠状动脉内的斑块都能起到稳定、逆转、机化、缩小的作用，让“馅大皮薄”以LDL为主的软斑块中脂质核心停止长大，让外层纤维帽“编织”得更厚实变为稳定不易破裂的硬斑块。但胆固醇过低給人带来其他风险指南中从来不提，因此LDL降到1.8mmol/L以下时应该减量服用。

不少患者支架术后低密度脂蛋白胆固醇降到2.0左右，如果服用他汀类药物超过一年以上，而且其他心血管其地危险因素：血压、血糖、肥胖、戒烟、学会调节自己的急性子和坏脾气也是可以的，因为使用一年以上他汀类药物已经使LDL降到2.0mmol/L左右，冠状动脉上的斑块基本上已经稳定了。其实2003年美国心血管年会首先报导了用阿托伐他汀80mg使低密度脂蛋白胆固醇达到2.6mmol/L以下，通过血管内超声检查发现斑块发生了逆转。而以后进一步的“研究”：随着他汀类药物剂量不断增加使低密度脂蛋白胆固醇继续下降后“得出”可以降低支架术后心梗的再发生率，终于得出支架后LDL需要降到1.8mmol/L这个结论。当然这只是一个推荐的达标值而不是不可改变的绝对真理。

2019年欧洲心血管内会通过他们的研究得出的结论是LDL降到1.4mmol/L以下可以进一步降低支架术后再发心肌梗塞，于是新的欧洲指南又出来了，不少中国医生立即跟进。再过二年很可能xx研究又提出LDL降到1.0mmol/L以下更能降低支架术后再发心梗。你不断跟进进吗？看来PCSK9抑制剂有市场了，且不说价格一般人难以承受，真的把总胆固醇降得太低所带来的危害不敢深想下去，医生的责职是尊重生命而不是敬畏指南！

如果一个基础LDL4.9mmol/L以上的患者要把LDL降到1.4mmol/L即要降低72%，那就必须用4片20mg的阿托伐他汀总量80mg（他汀类药物加倍只能使LDL增加下降6%即0.3mg）降低LDL55%仍然只能达到2.2mmol/L。而阿托伐他汀20mg可使LDL下降40%-45%，若再加依折麦布10mg在原LDL基础上继续降低LDL18%-20%，两者名一片联合治疗基本上可使LDL下降55%-60%，约降至1.8-2.2mmol/L。如果长期服用四片阿托伐他汀你敢吗？其实LDL降到2.6以下斑块即可稳定甚至发生逆转，十年前的提法是LDL在原有基础上下降50%也能算。因为达标支架术后还需服用几种抗血小板、降压、降糖药物等几种到十几种药物，人的胃、肝、肾恺不成了化学仓库。

他汀类药物产生的肝脏损害、肌肉损害、诱发糖尿病都是与使用大剂量的他汀或联合多种药物导致他汀在血液中浓度过高有关系，在应用中小剂量，标准剂量或联合依折麦布时这种副作用发生的事极低。因此，对于某些基础低密度脂蛋白胆固醇较高的患者若一个标准剂量他汀不能达标，建议联合依折麦布10毫克效果远比他汀类药物加倍再加倍更好更安全。

那么胆固醇究竟有哪些作用呢？胆固醇过又有什么害处？

1、胆固醇在体内可以转化为胆酸，是形成细胞膜的主要成分，总胆固醇偏低，非会导致血管壁内膜细胞变得脆弱易损，容易出现血管破裂等情况。为然人体其他脏器细胞代谢的合成都会受到影响。

2、人体内调节碳水化合物及糖类、脂肪和蛋白质三大物质代谢及相互转换，水和电解质的调节都离不开胆固醇。

3、胆固醇是体内合皮质类固醇激素的重要原料，也是性激素合成的原料。它在体内代谢后可转化为孕醇酮，再由孕醇酮合成皮质激素、孕酮、雄激素及雌激素等。

4.如果总胆固醇偏低，会影响到人的神经介质的调节，会降低人的应急能力，及记忆、思考能力。

5.胆固醇过低会明显影响到人的免疫功能，使肿瘤和感染发病率提高，大样本调查研究结果发现老年人总胆固醇和寿命成正比。

6.总胆固醇过低使胆汁酸显著降低，会影响到肠道脂肪的吸收尽代谢。

7.胆固醇作为一种特殊的能量形式储存在体内，需要时可以为人体提供能量。

因此，胆固醇是人的生命活动，维持人体各个脏器正常功能必不可少的一种物质。急性心肌梗塞去世，在无药物治疗、无溶栓、无介入治疗时的时代，其死亡率仅30%，而总胆固醇过低而引起的死亡率远远大于30%。因此把总胆固醇不设低限值那简直是“白痴”的想法。

2020.12.30.

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冠脉支架术后，复查血脂低密度脂蛋白2.0可以吗？

冠心病做完心脏支架，最重要的是要保护好支架，这样才能保证支架长期通畅，避免支架再次堵塞。

上周收了一位患者，支架术后一年，最近反复心绞痛，复查造影发现支架内再次堵塞了狭窄95%；后来分析原因，发现他的他汀药物停掉了，问为什么？

说复查低密度脂蛋白胆固醇已经2.0了，血脂正常了，就不吃他汀。

这里面犯了好几个错误：

1、他汀药物不仅仅是降脂药，还能抗炎、稳定斑块、预防血栓；

2、支架术后，低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L以下才算达标；

3、就算低密度脂蛋白胆固醇达标，也不能随便停药，停药后，低密度脂蛋白胆固醇再次升高，血管会再次堵塞。

保持支架长期通畅的有效办法有三：长期的健康生活方式＋规律用药＋定期复查。

定期复查其中一个目的就是看看低密度脂蛋白胆固醇是否达标，只有低密度脂蛋白胆固醇达标，才能把支架内再狭窄的风险降到最低。

有人放完支架，拿着化验单，一看低密度脂蛋白胆固醇2.0mml/L，已经低于正常了，就觉得没事了。

支架术后低密度脂蛋白胆固醇控制在2.0mmol/L是否达标？

一、支架术后最好降到1.8mmol/L以下，而不能满足2.0

心脏支架术后，属于心血管疾病的高危人，这部分人的低密度脂蛋白胆固醇按照指南要求，应该降到1.8mmol/L以下，而不是2.0mmol/L以下。因为低密度脂蛋白胆固醇是最坏的血脂，这个血脂越高，越容易产生血管斑块，越容易发生支架内再狭窄，支架再次堵塞。每降低1%的低密度脂蛋白胆固醇，心血管风险就会降低1%。对于放过支架的人，都应该把低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L以下。

有人以为自己的低密度脂蛋白胆固醇已经2.0了，已经正常了，于是就把他汀药物停用了，这是完全错误的。

首先2.0mmol/L以下并没有达标，放过支架，应该降到1.8mmol/L以下，而不是满足2.0；就算能降到1.8mmol/L以下，也不能停用他汀药物（除非发生药物副作用）。

二、如何才能把低密度脂蛋白降到1.8mmol/L以下

降低低密度脂蛋白，首先应该坚持健康的生活，尤其是健康的饮食，比如要减少油腻肥厚食物，控制猪牛羊肉，减少精细粮的比例；增加蔬菜水果比例，增加粗粮杂粮等等。但低密度脂蛋白胆固醇的控制，不仅仅是健康饮食还得配合降脂药。

有人说我也吃着他汀，但是低密度脂蛋白胆固醇还是2.0mmol/L，没有达到1.8mmol/L以下怎么办？

1、他汀首选

首先看看自己吃的他汀药物是否是第三代强化降脂药，他汀药物分为三代，对于放过支架的人，最好选择第三代他汀，比如：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。如果您选择的不是这3种他汀，那么最好更换成这3种其中的一种。

2、联合用药

其次，如果单纯的第三代他汀，并不能把低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L以下，那么不建议加倍他汀用量，以免造成严重的药物副作用。这时候建议选择联合依折麦布；如果联合依折麦布后，仍然不能达标，那么建议再联合PCSK9抑制剂。

3、特殊人群，还建议降到1.4mmol/L以下

对于部分极高危的患者，比如：吃着他汀还发生心脑血管疾病；心、脑或外周动脉多血管动脉粥样硬化性血管疾病；心脑血管疾病合并糖尿病；发生急性冠状动脉综合征1年之内的患者； 低密度脂蛋白胆固醇≥4.9mmol/L者； 冠状动脉多支血管病变（两支或以上主要冠状动脉狭窄超过50%）。这部分人群，最好降到1.4mmol/L以下。

4、联合用药后，仍未能降到1.8mmol/L以下

对于个别人，即使联合降脂治疗，低密度脂蛋白胆固醇，仍无法降到1.8mmol/L以下，那么指南给出了这样的建议，也就是可以降到原有基础的50%以下。

总之，低密度脂蛋白胆固醇这个指标对于心血管疾病的朋友非常重要。尤其对于放过心脏支架的人更为重要，我们得想办法把低密度脂蛋白降到1.8mmol/L以下才算达标，才能降低支架再次狭窄的风险！

冠脉支架术后，复查血脂低密度脂蛋白2.0可以吗？

冠脉支架是疏通冠脉，恢复心肌血供的有效治疗措施，不仅可改善心绞痛症状，还可改善预后，降低心肌梗死风险。但植入冠脉支架以后，依然需要控制好多项指标。那么，冠脉支架术后，低密度脂蛋白胆固醇2.0mmol/L控制达标了吗？接下来，医学莘将为您解析。

冠心病的直接病因为冠脉粥样硬化及斑块形成，而导致冠脉粥样硬化及斑块形成的罪魁祸首为低密度脂蛋白的升高，是加重冠脉狭窄、降低斑块稳定性的主要因素，同时也会增加心肌梗死等急性心血管事件风险，因此，低密度脂蛋白胆固醇是冠心病患者需要重点控制的指标。低密度脂蛋白胆固醇的正常范围为低于3.4mmol/L，但对于冠心病患者，应将其控制在更低水平，通常需要控制在1.8mmol/L以下，可有效缩小并稳定冠脉斑块，减轻狭窄，降低心血管事件风险。那么，植入冠脉支架的患者，低密度脂蛋白胆固醇应控制在多少呢？

需要植入冠脉支架的患者提示冠脉病变严重，发生心肌梗死的风险较高，或已经发生了心肌梗死，通过植入支紧急疏通冠脉，恢复心肌灌注，缩小梗死范围。无论是何种原因植入支架，在植入支架以后，依然需要将各项指标控制在目标范围，低密度脂蛋白胆固醇就是重点监测的指标之一。对于低密度脂蛋白胆固醇的控制，即使植入了支架，也应控制在较低水平，2.0mmol/L比较勉强，理想水平应控制在1.8mmol/L以下，以进一步降低对冠脉的损害，降低支架植入处再狭窄的风险。

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冠脉支架术后，复查血脂低密度脂蛋白2.0可以吗？

既然进行了冠脉支架手术，就说明有严重的冠心病问题了，要么是冠脉严重狭窄，要么是冠状动脉出现梗塞，在这些情况下，通过支架手术，重新打通受阻的血流通道，为心脏提供充足的血液供应，是经典的心血管疾病治疗方式，但放了支架，狭窄的血管被“撑起来”了，也并不代表冠心病的问题已经“治愈”。即使进行了支架手术，支架内再狭窄，其他部位出现狭窄或二次心梗的风险也仍然存在，因此，做好冠心病支架术后的心血管疾病二级预防，就是非常重要的。

要做好心血管疾病的二级预防，除了要在生活上注意健康饮食，戒烟限酒，合理运动，保持平和心态等多方面的健康生活调理以外，对于升高的血压、血脂、血糖进行控制，也是非常重要的，在三高的各项指标中，严格控制低密度脂蛋白胆固醇水平，是血脂控制和降低心血管疾病风险的首要靶点，近年来，国内外的多项临床指南，都对心血管疾病二级预防的低密度脂蛋白胆固醇控制目标进行了明确的推荐。

通常说来，对于进行过支架介入术的朋友，属于已有心血管疾病问题的情况，如果从风险分层来说，属于极高危或超高危的风险分层，根据相关的指南推荐，对于这种情况的朋友，低密度脂蛋白胆固醇的水平一看更能够降低到1.8mmol/L以下，而近年来的一些心血管临床指南中，对于降低低密度脂蛋白胆固醇的要求又进一步地进行了严格，比如欧洲的相关指南中就指出，低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol/L以下更安全，而我国发布的《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》中，对于符合超高危风险情况的心血管疾病患者，也同样建议将血脂控制到1.4mmol/L以下。

那么对于冠脉支架术后，复查血脂情况，发现低密度脂蛋白在2.0mmol/L的水平，是不是说明血脂控制得还远远不够呢？是不是必须控制到1.4mmol/L以下更好呢？关于这一点，也不建议看到指南有这样的推荐，就一定要进行一刀切的血脂控制，血脂的低密度脂蛋白胆固醇水平控制到2.0mmol/L，到底够不够，需不需要进一步加强控制，我们还是应该结合具体情况，进行充分的风险评估后，针对不同的个体，完全可以有不同的推荐选择。

不管是1.8还是1.4的指南规定，都是基于大数据的临床统计数据得出的一种推荐达标值，但低密度脂蛋白胆固醇控制到2.0，就真的不够吗？相关临床研究数据显示，对于动脉粥样硬化的斑块形成来说，低密度脂蛋白胆固醇升高是一个重要的风险因素，但如果能够将低密度脂蛋白胆固醇控制到2.1mmol/L以下，动脉粥样硬化的血管斑块就可能停止发展和生长，因此，将血脂的低密度脂蛋白控制到2.0以下，对于动脉粥样硬化风险的控制来说，已经是一个不错的血脂水平了，到底还要不要继续降低，还是应该结合实际的用药情况，和患者对于药物的身体耐受情况。

目前他汀类药物仍然是降低低密度脂蛋白的首选药物，如果服用的他汀类药物，已经属于高强度高剂量的他汀了，比如阿托伐他汀日剂量达到了40mg，瑞舒伐他汀达到了20mg的剂量，真的不建议进一步加大药量来加强血脂控制效果，如果服用这个剂量的他汀，用药安全性良好，没有出现转氨酶升高，肌肉痛等方面的不良反应，身体耐受性良好，想要进一步降低血脂，也建议加用依折麦布等其他类型的降脂药来加强降脂效果，而不推荐进一步加大他汀的剂量。服用依折麦布能够将低密度脂蛋白胆固醇进一步降低15~20%左右，低密度脂蛋白胆固醇达到1.8mmol/L以下，还是可以做到的，至于是否一定要降到1.4以下的水平，还是要看个人意愿和身体耐受性。

而如果是服用的他汀剂量虽然不是高强度他汀，但已经达到了身体所能承受的最大剂量，这种情况下，同样也建议联合用药的方式来加强血脂控制，依折麦布等其他类型的降脂药，能够减少加大他汀药量可能导致不良反应发生风险增加的几率，还能够起到比单独增加他汀剂量更好的降脂效果，是更好的加强血脂控制选择。

如果已经应用了身体所耐受的足量他汀，也已经加用了其他药物，或者经济条件限制，用不起其他价格较高降脂药的情况，对于低密度脂蛋白胆固醇控制到2.0左右的情况，也不必过分担心，这样的血脂水平，同样也是较为安全的血脂水平，如果能够在保证用药安全的前提下长期保持这个水平，也是完全可以的，千万不要因为没有达到指南要求而耿耿于怀，焦虑心烦，这样反而不利于心血管疾病风险的整体控制。

我们的低密度脂蛋白胆固醇没有达标，但也控制在了相对较安全的水平，同时注意做好血压，血糖的积极控制，在日常生活中多注意做好健康生活方式的保持，这些方面，同样是能够降低心血管疾病风险的重要方面，如果光对着一个低密度脂蛋白胆固醇0.2mmol/L的差值使劲儿，反而忽略了其他方面心血管疾病风险的控制，才真的是得不偿失。

因此，对于在保证用药安全，身体耐受，用药经济性范围内，血脂仅仅能控制到2.0mmol/L的情况，也完全不必纠结和担心，这样的血脂水平也是相对安全的，如果能够积极做好其他心血管风险因素的控制，定期复查心血管健康情况，了解自身的血管情况并没有出现再度狭窄的情况，在多种综合因素积极控制下，降低心血管疾病的再发生风险，也是完全可以做到的。

冠脉支架术后，复查血脂低密度脂蛋白2.0可以吗？

低密度脂蛋白是血脂检查中的最重要的指标，与冠心病、脑梗死等心血管疾病密切相关。冠心病支架植入术后，仍然需要长期坚持控制血压、血脂、血糖等危险因素预防冠状动脉再次发生狭窄，导致疾病进展，常用的药物有汀类药物、阿司匹林、氯吡格雷、倍他乐克等。

血脂的控制需要根据不同的心血管危险进行个性化的管理。冠心病支架术后能够将低密度脂蛋白胆固醇控制到2.0mmol/L已经非常不错了，但仍然没有完全达标。

对于已经发生过心血管疾病的患者，再次发生心血管疾病的风险是最高的，必须严格控制血脂水平，低密度脂蛋白胆固醇应当控制在1.8mmol/L以下。

1.血压的控制目标：140/90mmHg以下，如能耐受130/80mmHg最好。

2.血糖的控制目标：空腹血糖：7.0mmol/L以下（65岁以上老年人可适当放宽至8mmol/L）；随机血糖：10.0mmol/L以下；糖化血红蛋白7%以下。

3.心率的控制目标：稳定期的冠心病心率最好维持在55~60次/分左右；不稳定的患者更加严格需维持在50~55次/分。

所以，为了达到上述目标值，防止疾病进展或再次发生心血管事件，就需要长期坚持低盐低脂、适当规律运动、维持健康体重、戒烟限酒等健康的生活方式以及规律服药和监测血压、血脂、血糖、心率的变化情况。

希望我的回答能帮助到您。

我是医师杨浩，专注常见病、多发病诊治，慢性病管理，健康科普。

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