冠心病患者可以同时吃阿托伐他汀和依折麦布吗？有什么科学依据？

这位朋友问的问题很具体，也很有代表意义——

有冠心病，长期服用阿司匹林和阿托伐他汀20mg，最近体检，空腹血糖达到了5.93，想要换服低剂量的阿托伐他汀（10mg）加依折麦布10mg，来控制血脂，可行吗？这么做是值得推荐的做法。

如果有冠心病的问题，同时有高血脂的问题，那么通常会推荐服用他汀类药物来控制血脂，减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发生，阿托伐他汀就是很常见的他汀类药物，其降血脂能力较强，10mg剂量就可以将低密度脂蛋白胆固醇降低30%以上，而如果增加至20mg剂量，其血脂调节能力可以再增加6%，有些时候能够将低密度脂蛋白胆固醇降低50%以上。

在我国，阿托伐他汀通常推荐日服用剂量不超过40mg，而欧美地区则常有80mg剂量的阿托伐他汀应用的情况。他汀类药物的服用剂量越大，降脂强度越强，但相应的，副作用发生率也更高，欧美人种对于他汀类药物的耐受性较好，而亚洲人种，长期服用发生转氨酶升高、肌肉痛、空腹血糖受损等几率更大，因此，一般推荐在控制血脂达标的情况下，尽量选择低剂量的他汀来长期服用。

这位朋友空腹血糖达到了5.93，在排除其他因素影响的情况下，确实可能与长期服用阿托伐他汀有关，当然，空腹血糖升高，并不能作为停服阿托伐他汀的依据，在这种情况下，降低阿托伐他汀的服用剂量，是很好的选择，如果减低剂量后，比如说20mg改成10mg的剂量，仍然能够控制血脂达标，如有心血管疾病问题的情况下，能够降低密度脂蛋白胆固醇降低到1.8，或者在原有基础上降低50%以上，那么也可以不加服依折麦布来控制血脂，如果因为减量服用阿托伐他汀，导致血脂控制不达标，当然是可以加服依折麦布的。

依折麦布通过抑制肠道胆固醇吸收来降低血脂，其血脂调节效果在20%左右，而且与阿托伐他汀联用，可以从不同的作用机制来调节血脂，具有协同降血脂的功效，和他汀类药物联用，也不会增加他汀药物的副作用风险，是他汀类药物降血脂不达标或不耐受的情况下，联合应用的好选择。

实际上，现在已经有越来越多的指南指出，在控制血脂的开始，就可以考虑服用较低剂量的他汀与其他药物联用，来加强他汀类药物的耐受性，同时提高血脂控制的达标率，因此，像这位朋友的这种情况，在空腹血糖升高的情况下，是可以考虑减低阿托伐他汀的服用剂量，同时加服依折麦布来控制血脂的。

冠心病患者可以同时吃阿托伐他汀和依折麦布吗？有什么科学依据？

我们已知的他汀类药物是降脂治疗的基石，不同类型的他汀以及不同的剂量，引起的低密度脂蛋白降幅不同。总体来说，要想达到低密度脂蛋白降幅达标的话，需要使用到大剂量的他汀，比如说阿托伐他汀40-80mg，瑞舒伐他汀20mg以上。但是，很多研究都发现，中国人群中使用大剂量他汀发生不良事件率比欧美人高，国内外的很多指南也不推荐亚种人中使用大剂量他汀。那么问题就出现了，一边是越来越严格的低密度脂蛋白达标要求，另一边是加大他汀用药剂量可能不适合中国人体质。怎么办？

张大夫个人认为，现阶段面对这个情况比较合适的解决方案就是他汀联合依折麦布。为什么这么说呢？因为这两种药物上市时间都比较长，算是比较成熟的降脂药物了。同时，医学界在依折麦布结合常规剂量他汀降低低密度脂蛋白也积累了比较丰富的经验。最重要的是，国外的大型随机试验也已经证实了这么做对心脑血管疾病有好处。

以上就是张大夫对于那些低密度脂蛋白不达标，口服他汀也不能达标患者的回答，希望能够帮到大家。

冠心病患者可以同时吃阿托伐他汀和依折麦布吗？有什么科学依据？

首先回答你如果服用阿托伐他汀20mg已一年（LDL你没报，你的冠心病診断依据也没报）换成阿托伐他汀10mg+依折麦布10mg效果肯定好得多，因为阿托伐他汀减半LDL上升6%,而依折麦布10mg可使LDL继续下降18-20%。

大剂量他汀中国医生不敢开是怕万一，确实在药物安全性上美国最冒进，中国小心地紧跟，而日本人最重视，所有的药物日本医生用的都是最小剂量，指南有时在日本往往行不通。

首先要明确我是不是一定要用他汀：

1.冠心病：A．经血管或CT冠脉造影狭窄超过50%且有症状。B．有过心血管富有经验的医生确诊你有过ACS中的不稳定性心绞痛。C．有过心肌梗塞史，或支架植入血管重建术史。D．有过斑块破裂脑动脉血栓形成史。E．有长期未能发现或至今仍控制不达标的高血压、糖尿病、LDL大于3.6mmoI/L、各种、检查发现有一个以上软斑块、情绪易冲动容易失控或仍在抽烟20-40友/天。这些人必须要用他汀使LDL达标1.8-2.1mmoI/L。

基础在4mmoI/L以上的人20mg阿托伐他汀只能使LDL下降35%左右，好能降到2.4mmoI/L，服40mg只能降到2.26mmoI/L，还是不能达标。

依折麦布(依适存)是腸道胆固醇结合蛋白的阻滞剂，虽然食物中的胆固醇仅占每天合成胆固醇的20%左右，但通过肝肠循环人体内多余的胆固醇会通过胆汁排泄到肠道，使他汀类药物作用有限，因为他汀只是阻止了乙酰輔酶A转化为胆固醇，已合成的胆固醇仍可通过肠道胆固醇结合蛋白回吸收到血液中，依折麦布可以阻断胆固醇50%以上的回吸收。单用依折麦布可使血中总胆固醇下降20%，相当三倍半他汀的作用，因此用半量常规他汀如：10mg阿托伐他汀、20mg辛伐他汀、20mg普伐他汀、5mg瑞苏代他汀加5mg-10mg依折麦布绝对可以使基础LDL下降50%，也可看作达标了。而且它不通过肝酶3A4通道代谢，90%由肾脏排泄，更不用担心药物相互作用的付反应。

2019.2.7

冠心病患者可以同时吃阿托伐他汀和依折麦布吗？有什么科学依据？

提问者是一位冠心病患者，长期服用阿托伐他汀20mg，最近发现自己空腹血糖5.93mmol/L，估计与自己之前血糖相比有所升高，所以担心会得糖尿病，而有此一问，是否可以减少他汀剂量，同时加上胆固醇吸收抑制剂“依折麦布”。

首先，徐医生告诉你，空腹血糖3.9-6.1都是正常的，6.1-7.0属于空腹血糖异常，＞7.0才是糖尿病。您的空腹血糖5.93是正常的，不需担心。

退一步讲，有些服用他汀的患者出现血糖升高，甚至新发糖尿病怎么办呢？

1.对于他汀不耐受的患者，可以减少他汀的服用剂量，必要时与其它类型的降脂药如依折麦布联合使用。这在2018胆固醇指南里是有明确推荐的，但前提是他汀不耐受，且要通过其它治疗使血脂达标，冠心病患者低密度脂蛋白＜1.8，而不能参考正常值范围。

2.采用中等强度的他汀治疗方案，避免高强度他汀强化治疗。

3.必要时服用降糖药。

4.建立良好的生活方式，比如合理饮食、加强运动、改变不良生活习惯等，是服用任何药物取得良好效果的前提。因此，服用他汀发生血糖升高时，患者应当进一步调整饮食、运动等生活细节，不仅有助于降糖，也有利于减少他汀服用剂量。

因此，徐医生建议这位提问者，您的血糖是正常的，建议继续服用20mg阿托伐他汀，调整饮食生活习惯，观察血糖血脂。

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冠心病患者可以同时吃阿托伐他汀和依折麦布吗？有什么科学依据？

今天门诊来了一位患者，经过综合评估，在原有阿托伐他汀的基础上，加用依折麦布。

问题来了：

为什么要给患者在阿托伐他汀的基础上加用依折麦布？

阿托伐他汀都需要联合依折麦布吗？

依折麦布是什么药？

依折麦布能替代阿托伐他汀吗？

第一、为什么要加药？

这位患者是支架术后的患者，经过一段时间的阿托伐他汀治疗，目前低密度脂蛋白仍未降低到1.8以下。因为对于明确心脑血管疾病的患者，低密度脂蛋白最好降到1.8之下，降到这个水平，心血管疾病才更加稳定，才不容易复发或加重。可是单纯使用他汀，有时候很难实现血脂达标，不得不使用联合用药，那有人问了，为啥不把他汀加量？研究显示继续加大一倍的他汀，只能降低低密度脂蛋白6%，可是副作用却成倍增加，所以不建议加倍他汀来实现低密度脂蛋白达标。联合依折麦布可以起到降低低密度脂蛋白的作用，同时副作用也不会明显增加。所以要给这位患者在使用他汀基础上加用依折麦布。

第二、都要联合依折麦布吗？

当然不是，如果单纯通过他汀能达到我们的目标，而且没有出现副作用，那么肯定首选他汀一种药，只有他汀一种药不能实现目标的时候，才会考虑使用联合依折麦布。联合治疗可使低密度脂蛋白，在他汀治疗的基础上再下降 18% 左右，且不增加他汀类的不良反应｡研究显示 动脉粥样硬化心血管疾病极高危患者及慢性肾脏病患者采用他汀与依折麦布联用可降低心血管事件｡对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中、低强度他汀与依折麦布联合治疗。

第三、依折麦布是什么药？

简单说依折麦布也是降脂药，但依折麦布跟他汀降脂原理不同，他汀是抑制肝脏少合成一点胆固醇，可能影响肝脏功能；而依折麦布是抑制小肠对胆固醇和植物固醇的吸收。 啥意思呢？ 他汀让肝脏别产生更多胆固醇，干预的肝脏的工作，所以会有副作用，会出现感肝损害。胆固醇是经过肠道吸收的， 依折麦布只是不让肠子吸收更多的胆固醇，所以依折麦布能降脂，副作用小。

第四、依折麦布既然副作用小，为啥不能替代他汀？

因为依折麦布降脂效果并没有他汀强，最主要的原因还并不在降脂，因为依折麦布就是降脂药，可是他汀不仅是降脂药，也是抗炎稳定斑块的药物。也就是他汀不仅能通过降低低密度脂蛋白从而减少心脑血管疾病的发生，更能通过抗炎稳定斑块，预防心脑血管疾病加重，预防心肌梗死。而其他药物并没有这个作用，所以，对于心脑血管疾病的朋友，首选肯定还是他汀。

只有他汀降脂不满意，或出现明显副作用的时候，才考虑联合或改用依折麦布。当然这时候联合依折麦布确实能给我们带来获益。

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冠心病患者可以同时吃阿托伐他汀和依折麦布吗？有什么科学依据？

高胆固醇血症是动脉粥样硬化心血管疾病的最重要的危险因素之一，因此，降低胆固醇水平可以显著降低动脉粥样硬化心血管事件的发生。

人体血液中的胆固醇有两个来源：一是外源性摄入，即食物从胃肠道吸收；另一个来源则为人体肝脏合成。

目前，各大心血管指南推荐的降胆固醇主流药物为他汀，因为他汀不但能够降低胆固醇，还能抗炎、抗氧化应激、稳定斑块，抑制动脉粥样硬化的进展。他汀是通过抑制肝脏胆固醇合成的酶而发挥降脂疗效。

依折麦布是目前唯一的一个选择性胆固醇吸收抑制剂，它是主要通过抑制胆固醇在小肠的吸收而发挥降脂作用的。

由于他汀和依折麦布作用机制互补，二者联合后能够发挥协同降脂作用。临床研究发现他汀降胆固醇有一个6效应，即他汀剂量增加一倍，降胆固醇疗效只增加6%。而肝毒性和肌毒性却成倍增加。虽然依折麦布降胆固醇作用不及阿托伐他汀，但其具有较好的安全性和耐受性。故对于应用阿托伐他汀20-40mg后，胆固醇仍不达标的患者，联合依折麦布是一个不错的选择，既可以增加降低胆固醇疗效，也能减少不良反应。

现有的研究已证明，与单用他汀相比，急性冠脉综合征联合应用他汀和依折麦布更能有效降低低密度脂蛋白胆固醇并促进动脉粥样硬化斑块逆转。故冠心病患者他汀和依折麦布联用有循证证据支持。